Maailmapanga Ida-Aasia ja Vaikse ookeani piirkonna tervise, toitumise ja rahvastiku sektori juhataja Toomas Palu oli möödunud nädalal toimunud haigekassa konverentsi „20 aastat ravi ja kindlustust. Lapsepõlv läbi, mida toob homne?” peaesineja, kes kõneles tervishoiuteenuste kättesaadavusest ja kvaliteedist tulevikus.

Kuidas teile haigekassa konverentsil peetud erinevate ettekannete põhjal tundub, kas Eesti tervishoiusüsteem on arengu- ja jätkusuutlik?

Senini on Eesti tervishoiusüsteem suhteliselt hästi toiminud ja järske muutusi pole vaja. Aga nii mõnedki suured otsused on tegemata. Näiteks tervishoiu rahastamismudel ei ole mitte ainult ühiskonna vananemise, vaid ka maailma majanduse konkurentsis enam jätkusuutlik. Vananemisega kaasnevad uued ülesanded tervishoiule, nagu järel- ja hooldusravi korraldamine. Kui ravi eesmärk on muuta inimese terviseseisundit, siis hoolduse ülesanne on teha teatavas terviseseisundis inimese elu paremaks ja võimalikult mugavamaks. Kui neil kahel suudetaks vahet teha, paika panna rahastamise ja pakkumise mudelid, motivatsioonimehhanismid nii teenuse pakkujale kui ka kliendile, oleks jätkusuutlikkusega parem lugu.

Veel üks jätkusuutlikkuse aspekt on investeeringud tervishoidu. Kuigi Eesti on tervishoidu investeerinud, kasutades Euroopa fonde, on see pigem olnud ühekordne võimaluste ärakasutamine. Süsteemi, mis arvestaks riigi raha ja erakapitali erineva kuluga, ei ole loodud. 

Kust seda raha süsteemi ikkagi natukenegi juurde tuua? 

Arvan, et see on küsimus poliitikutele.

Aga mida teie poliitikutele soovitaksite? Teil on seda ka lihtsam teha, kuna te ei ole siinses süsteemis sees.

Oma kogemusest tean, et mõned riigid panevad enda eelarvest ravikindlustusse raha lihtsalt juurde. Näiteks riik otsustab, et lapsed on tuleviku jaoks olulised, ja katab nende kulud eelarvest nii, nagu sakslased põhjendasid valitsusepoolset ravikindlustuse lisarahastamist. Või nagu Tai, kes otsustas katta ravikindlustuse 75 protsendile oma elanikkonnast eelarve kaudu, mille aluseks on selge ja läbipaistev kulumudel.

Minul sõltuvad sellised lisarahastamise otsused palju sotsiaalsetest väärtustest. Eestis on see veel läbirääkimata. Kas tõsta näiteks käibemaksu, nagu hiljuti tegi kiiresti arenev Aafrika riik Ghana? Või maksustada renditulud ja dividendid, mida hiljuti tegi Taiwan? Sellistel juhtudel tuleks majandusteadlastelt aga küsida, mida tähendavad eri maksuviisid eri ühiskonnagruppidele ehk kes selle tegelikult kinni maksab.

Rõhutan veel kord: sellised otsused sõltuvad sotsiaalsetest väärtustest ja poliitilisest tahtest. Omal ajal haigekassas töötades proovisime poliitikutele teha valikud võimalikult läbipaistvaks. Tavaliselt see neile muidugi ei meeldi, aga haigekassal pole voli muudeks otsusteks. Ta peab suutma seletada, mida tähendab, kui raha saab juurde, ja mida tähendab, kui raha pole. Nii ühel kui ka teisel juhul tuleb vastata konkreetsetele küsimustele, millistele tervishoiuteenustele on juurdepääs, millise kvaliteediga, milliste ooteaegadega jne.

Viitasite oma ettekandes, et keskklass on kogu maailmas suurenenud ning just see kiht inimesi on need, kes poliitikud lõpuks mõtlema panevad või vähemasti peaksid mõtlema panema, et midagi tuleks teisiti teha. On teil maailmast ka häid näiteid, kuidas keskklass on poliitikuid mõjutanud?

Jah – viimase paarikümne aastaga on maailmas vaesusest tõstetud üle 600 miljoni inimese, lisaks rahvastiku juurdekasv, nii et ainuüksi Aasias on keskklass kasvanud 1,6 miljardi inimese võrra. Mul on väga konkreetne näide Malaisiast, mis on Eesti tasemel keskmise sissetulekuga, ent kiiresti arenev Aasia riik. Neil on praegu Inglismaa tüüpi tervishoiusüsteem, raha tuleb riigi eelarvest riigi tervishoiuasutuste kaudu. Suur osa keskklassist kasutab meditsiinis aga erasektorit ja nad maksvad kulud oma taskust kinni.

See grupp inimesi on poliitikutele esitanud aga väga tõsise nõudmise: me tahame, et sotsiaalpoliitika kataks ka meie ravikulusid. Nad ütlevad: me panustame maksude kaudu, aga me ei saa midagi tagasi. See on sundinud valitsust nüüd läbi vaatama kogu rahastamise mudeli ning vastama küsimustele, kas ja kuidas võrdsustada ravikindlustuse puhul era- ja avalik sektor.

Keskklassist räägitakse ka USA-s. Need 50 miljonit inimest, kellel USA-s pole ravikindlustust, pole vaesed. Vaesed on „kaetud”, neil oma programm. Need on keskklassi inimesed, paljud neist noored, kes ei arva, et neil peaks olema ravikindlustus. Aga kui väikesed riskid on kindlustusest väljas, peavad teised kindlustuse eest rohkem maksma. On ka neid, kes on praeguse majanduskriisi hammasrataste vahele jäänud, pidanud lahkuma töölt ning kaotanud kindlustuse – mis on ka keskklassi probleem. Nii et kasvava keskklassi poliitiline surve on sageli see, mis tervishoiureformi päevakorda toob.

Rahastamise probleemi poleks, kui elanikkond nii palju ei väheneks. Seega ongi järsult vananev elanikkond ravikindlustusele kõige suurem koormus?

Jah. Maailma elanikkond vananeb kiiresti. Järgmise 40 aasta jooksul on oodata, et üle 60-aastaste arv maailmas kasvab 700 miljonilt kahe miljardini ehk 11 protsendilt 22 protsendini maailma elanikkonnast. Inimesed elavad kauem ja loodetavasti elavad nad kauem ka tervemat elu. Aga ei pruugi. Nad võivad elada ka kroonilise haigusega. Laias laastus peab ühiskond arvestama, et tervishoiukulud vanemale elanikegrupile ületavad keskmist kaks-kolm korda.

Minu arvates on demograafilises olukorras tervishoiu tarvis mitu aspekti. Üks aspekt, mis on päevakohane ka Eestis: kas rahastamine suudab tervishoiusüsteemi katta ehk kas töötav elanikkond on piisavalt suur, et mittetöötavate inimeste tervishoiukulutused kinni maksta. Vananevas ühiskonnas on aga üha rohkem mittetöötavaid inimesi, keda tuleb üha väiksema tööjõuga üleval pidada.

Nii et teine aspekt ongi tööjõud ise, ka tervishoiusüsteemile – kui palju seda on tulevikus. Eesti pole seda veel teadvustanud. Praegu loen sellest, et kui palju peaks Eestis koole ja õpetajaid olema, sest õpilaste arv väheneb. Aga see probleem jõuab varsti ka tööjõuturule. Me ei tea, kui palju neist tänastest õpilastest otsustab tulevikus töötada tervishoius. Kust tulevad need arstid ja õed, kes 20–30 aasta pärast Eesti tervishoius töötavad? Lisaks veel asjaolu, et meie arstid ja õed lähevad tööle mujale, kus on paremad tingimused. Näiteks juba tõsises demograafilises kriisis olev Jaapan otsib täna aktiivselt demograafilistele probleemidele vastust: kust tuleb tervishoiu tööjõud, kes toetaks vananeva elanikkonna suurenevaid tervishoiu- ja hoolduse vajadusi. Kas Eesti otsib?

Oma ettekandes viitasite, et Filipiinid koolitavad nii õdesid kui ka arste. Ehk on siis ka Eestile lahendus nad sealt sisse tuua? 

Jah, tööjõud, kaasa arvatud meditsiiniprofessionaalid on nn demograafiliste dividendidega riikide ekspordiartikkel.

Kvalifitseeritud tööjõudu eksportides saavad riigid oma elanikele tööhõive, mida nad enda riigis pakkuda ei suuda, kuna palju inimesi sünnib juurde. Need töölised aga ei lähe riigi majandusele kaduma, sest nad saadavad osa enda palgast tagasi koju oma peredele, mis on sissetulek majandusele, hooandja kodumaisele tarbimisele. Praegu töötab OECD riikides üle 110 000 Filipiinidel koolitatud meditsiiniõe ja üle 15 000 arsti. Eksporditud tööjõud, sh tervishoiupersonal, toob Filipiinidele aastas tagasi 13 protsenti SKT-st.

Kui Eesti ja paljude teiste riikide probleem on selles, et rikkad riigid tõmbavad ära kõige parema osa elanikkonnast – targemad ja haritumad –, siis vähemalt Aasias on sellel teine aspekt juures: ilma kodumaist vajadust kahjustamata suudetakse see teha majanduse kasvuartikliks.

Kas Eesti oleks valmis filipiinlasi vastu võtma olukorras, kus paljud silmaklappidega inimesed vihkavad kõrval elavat venelast ning tänaval vastu tulevale mustanahalisele tahaks kohe kallale minna?

Näiteks Jaapan on väga homogeenne ühiskond ja seal oli väga kaua täpselt samasugune suhtumine. Immigrantidest tööjõudu oli väga vähe. Aga olukord on nüüd selline, et muud varianti enam ei ole. Jaapan ajab seda asja väga ettevaatlikult ja tundlikult, kahjustamata kodumaist tervishoiu tööjõudu ja doonorriikide tervishoiusüsteeme. Jaapanisse tööle minev arst või õde peab õppima selgeks jaapani keele, lisaks investeerib Jaapan ka sellesse, et see tööjõud saaks ka kultuurilise koolituse. Nii et ei osteta sisse õde või arsti ainult tema tehniliste oskuste pärast. Ka Eesti peab mõtlema sellele, kuidas reguleerida tööjõu importi, kui vajadus selleks tuleb.

Teine variant on teha arsti ja õe elukutse väga konkurentsivõimeliseks Eestis sees?

Absoluutselt. Maailmapanga uuringud näitavad, et raha pole ainus, mis tööjõudu motiveerib. On sotsiaalne prestiiž, professionaalne areng või jätkukoolituste võimalus.

Tervishoiuturgu uuritakse üha rohkem üldise tööjõuturu instrumentidega. Näiteks diskreetse valiku uuringud, kus uuritavatel palutakse järjestada asjad, mida nad oma erialavalikul tähtsaks peavad. Raha on tavaliselt oluline, aga olulised võivad olla ka teised aspektid, millega riiklik poliitika saaks arvestada. 

Lõpuks jääb ka kolmas variant. Rääkisite Tai uuest turismiliigist – meditsiiniturismist. Seega, läheme siis hoopis Taisse ravile. Või soovitate pigem Eestis endas asja korda saada?

Ma ei soovitaks kellelgi minna. Aga kutse tuleb teiselt poolt – Aasia majandus pakub seda, nad teevad meditsiini atraktiivseks ilma, et keegi sunniks kedagi sinna minema. Inimesed lähevad sinna vabatahtlikult. 2008. aastal võttis Tai vastu 1,2 miljonit turisti-patsienti, kes tõid majandusele sisse miljard dollarit. 2012. aastal oodatakse sissetuleku neljakordistumist. Maailmatasemel ravi, ülihea teenindus ja soodsad hinnad.

Näiteks Taisse on Põhjamaadest väga paljud inimesed läinud pensionipõlve veetma. Teadmine, et osa ühiskonnast juba elab seal, on suurendanud huvi ka sealsete tervishoiuteenuste vastu. Arvan, et aja möödudes – räägime järgmisest 30–50 aastast – ei pruugi nii aktiivne kui ka pensionil elanikkond kõiki oma terviseprobleeme enam Eestis lahendada. See on globaliseerumine, millest me ei saa mööda vaadata.



Meditsiini kitsaskohad: järelravi vähesus ja hoolimatu suhtumine

Arstid lahkuvad kümne aasta pärast Eestist mitte madala palga, vaid õdede puudumise pärast.

Nii ütles haigekassa konverentsil Tartu ülikooli arstiteaduskonna tervishoiukorralduse professor Raul-Allan Kiivet, kelle sõnul pole praegu Eesti meditsiinisüsteemis ühtegi haiglat, voodit ja töötajat üle.

Kiivet viitas, et kui aastatel 2004–2010 lõpetas Eestis tervishoiu kõrgkooli 1300 õde ehk 188 aastas, siis on seda kaks korda vähem, kui praeguse õdede arvu hoidmiseks vaja. „Õdede arvu taastamiseks peab koolituse lõpetama 600 õde aastas,” märkis Kiivet, lisades, et viie kuni kümne aasta pärast ei lahku arstid Eestist mitte madala palga, vaid õdede ja hooldajate puudumise pärast.

Haigekassa möödunud nädalal toimunud rahvusvahelisel konverentsil otsiti vastuseid küsimusele, kas ja kui jätkusuutlik on Eestis tervishoid ja tervishoiu rahastamise süsteem. Laias plaanis ei ole Eesti meditsiinil praegu häda siiski midagi, vaatamata sellele, et viimased viis aastat on ravikindlustuseelarve 2007. aasta tasemel, kuid tulevikuperspektiiv on nutusem ning seda mitte ainult rahvastiku demograafilise vananemise tõttu. „Tuleviku tervishoiu jaoks pole töötajaid, raha ega tegevuskava. Unistus on, et valitsus ja riigikogu võtavad teema tõsiselt käsile ja hakkavad arendama tervishoidu pikas, 10–15 aasta perspektiivis, peremehelikult ja kooskõlas sotsiaalsektoriga, et rahuldada Eesti patsientide vajadusi ja valijate ootusi,” ütles professor Kiivet, kelle sõnul on ravikindlustuse jätkusuutlikkus valitsuse, mitte haigekassa probleem.

Osa süsteemist ehitamata

Eestis teeb inimene aastas rohkem arstivisiite kui Soomes või Rootsis. Seetõttu ei saa laias laastus väita, et Eestis on ravi kättesaadavusega suured probleemid.

„Aga see, mida meil ei ole, kuid mis on väga oluline, on hooldus- ja järelravi. Mitte et patsient saaks ainult raviteenust, aga ka seda hilisemat abi, et ta tõesti terveks saaks. Seega – meil on osa inimeste aitamise süsteemist üles ehitamata,” nentis Kiivet.

Kitsaskohtadena tõsteti konverentsil veel esile aga just hoolimatut suhtumist patsienti. TÜ kliinikumi juhatuse liige Mart Einasto viitas, et patsiendi rahuolu võtmeküsimus on arstide suhtumine. „Ehk siis – räägi inimesega! Paljud asjad on kinni just suhtumises, omavahelises kommunikatsioonis,” viitas Einasto. Ka Eesti arstiteadusüliõpilaste seltsi president Helen Lempu pidas väga oluliseks, mida patsient arstist arvab. „Ülikoolis ei õpetata suhtlemist, aga me tegeleme sellega, et viie-kuue aasta pärast on arstid paremad suhtlejad kui praegused,” ütles ta.