LOE KA:

PERH löögi all. Surmava vereülekande teinud haiglaõe lugu paisub

Vale patsient, vale veri. Meditsiiniõde tegi surmava vea

Regionaalhaiglas tehti möödunud aastal 26 753 erineva veretoote ülekannet ja kõrvaltoimeid registreeriti 37 juhul, 34 neist tüsistused, mida ei saa vältida, mis aga ei kujuta endast tervisele erilist ohtu. Käesoleval aastal on Ravimiametis registreeritud 28 kõrvaltoimet ja neist ainult 1 on seotud raviveaga ehk oli välditav.

Kõik meditsiinilised protseduurid on kaalutud risk. Kaalutakse protseduuri tegematajätmise ja tegemise omavahelisi riske. Kõrvaltoimete esinemissagedus ja iseloom seoses vereülekandega on teada ja saadav kasu vereülekandest on alati suurem kui risk võimalikest kõrvaltoimetest.

„Vereülekande puhul on enamus kõrvaltoimeid vältimatud ehk me ei saa neid täielikult ära hoida“, ütles Põhja-Eesti Regionaalhaigla verekeskuse juhataja dr Riin Kullaste. „See tuleneb asjaolust, et veri on bioloogiline substants ja meil ei ole võimalik seda lõpuni uurida ning me ei saa ette ennustada kõiki koostoimeid patsiendi organismiga. Me saame nende hulka mõnevõrra vähendada veretoodete kvaliteeti parandades ja sellega me kogu aeg oma võimaluste piires tegeleme,“ lisas dr Kullaste.

Regionaalhaigla viimaste aastate statistika näitab vereülekandega seotud tüsistuste ehk kõrvaltoimete olulist vähenemist 2014 - 62, 2015 - 68 ja 2016 - 37. Vähenemise põhjuseks on veretoodete kvaliteedi paranemine - trombotsüütide kontsentraatide filtreerimine ja plasma ülekannetel ainult meestelt pärineva plasma kasutamine. Välditavaid kõrvaltoimeid on vähe ja inimviga on üks neist. Regionaalhaiglas oli vale vereülekanne viimati 5 aastat tagasi. Eelmise aasta vale vereülekanne tehti ühes teises haiglas. TAI andmetel ei ole Eestis olnd 2003-2016 ühtegi transfusiooniga seotud surma, 2017.a. oli üks juhtum, millest räägib Eesti Ekspressi 11.10.2017 artikkel. Võrdluseks - näiteks Inglismaal oli 2010-2015 93 vereülekandega seotud surma, 2 neist ABO sobimatu vere ülekandest.

Eesti Ekspressi artiklis toodud Eestis viimase kuue aasta jooksul registreeritud 118 kõrvaltoimest on enamik vältimatud ehk nende tekkega tuli nii või teisiti arvestada. Inimviga on muidugi välditav ja sellesse tuleb kõigil vereülekandeid tegevatel haiglatel tõsiselt panustada

„Me teame, et meditsiinis tehakse vigu ja me peame neist rääkima. Vigadest rääkimine võimaldab neist õppida ja järgmist viga ära hoida,“ ütles Regionaalhaigla administratiivdirektor Aivi Karu. Regionaalhaigla moodustas pärast juhtunut majasisese komisjoni. Juhtum arutati läbi ka transfusioonikomitees. Selle eesmärk oli leida, mida saaks teha paremini, et selliseid vigu tulevikus enam ei korduks.

Vereülekande turvalisuse tõstmiseks tegi komisjon ettepaneku kaaluda kolme varianti:

1. Rakendada kahe isiku printsiipi patsiendi isiku tuvastamisel

2. Rakendada tehnoloogilist lahendust patsiendi ja veretoote vastavuse kontrolliks

3. Luua transfusiooniõe ametikoht

Transfusiooniõe ametikoht on loodud. Teiste variantide kasutamine on otsustamisel. Terviseamet viis selle juhtumi osas läbi järelvalvemenetluse ja ei leidnud haigla tegevuses ühtegi viga.