TAPVAD HINNAD | Raskelt haiged vajavad uusi ülikalleid ravimeid, mis võivad teha imet. Eesti ei suuda neid kinni maksta
(210)Uued ravimid võivad teha imet. Imest osa saamiseks on aga vaja väga palju raha. Rikkamad riigid saavad inimestele pakkuda pea kõiki märkimisväärse kasuteguriga uusi ravimeid. Eestis jääb sellistest aga iga neljas kättesaamatuks, selgub Investigate Europe’i, Eesti Ekspressi ja teiste partnerite uurimusest.
Tilk tilga haaval liigub Laura veeni läbipaistev vedelik. Väliselt eristamatu ükskõik millisest teisest värvitust vedelikust. Aga Laura teab, et see on Keytruda. Ja ta teab, et see 100 milliliitrit, mis talle tunni jooksul veeni tilgub, maksab 5000 eurot. Ning et ta vajab neid ravimikotikesi kokku kümneid.
Kui Laura oleks näiteks sakslane, ei teaks ta ilmselt oma ravi hinnast midagi, kuna Saksamaal (ja ka Austrias) on uued tõhusad ravimid kõige paremini kättesaadavad. Tilk jooksma, tund ootamist, rutiin. Eestis võib ravimi hind aga sõna otseses mõttes tappa. Laural tuli ravi saamiseks rahastaja leida, nii nagu paljudel teistel, keda võiks aidata ravim, mida tervisekassa kas üldse mitte või siis nende diagnoosi puhul ei osta.
Teadus ja meditsiin arenevad tormiliselt ja kuigi Euroopas jõuab turule üha uusi innovatiivseid vähi- ja muude raskete haiguste ravimeid, on nende teekond Eesti tervisekassa rahastatavate rohtude nimekirja pikk ja vaevaline, viies vahel ka tupikusse. Sajad inimesed, kes neid ravimeid kiiresti vajaksid, jäävad riigi toeta. Ja nii igal aastal.
Moodsad ravimid on kallid kõikjal, aga on riike, kus kulub aastaid, enne kui mõnda neist riigi toel kasutada saaks. Eesti on üks neist.
Moodsad ravimid on kallid kõikjal, aga on riike, kus kulub aastaid, enne kui mõnda neist riigi toel kasutada saaks. Eesti on üks neist. Ravimitootjad pakuvad oma ravimeid meile viimaste hulgas ning on näiteid, kus nad küsivad mitu korda kõrgemat hinda, kui Eesti maksma nõustub.
Räägime veel Laurast. Paarkümmend aastat Tartu Ülikooli Kliinikumis lugematul hulgal patsiente aidanud medõde Laura (nimi muudetud, kuna suurhaiglas töötav naine palub võimalust jagada oma lugu anonüümselt) märkas oma kaenla all pehmet ja valutut moodustist, umbes 2021. aasta oktoobris. Toona 46aastane kahe täiskasvanud poja ema läks kohe kolleegide jutule ja leidis end kiiresti ultraheli kabinetist. Juba seal kuulis Laura arsti esmast hinnangut: see asi pole kohe kindlasti healoomuline. „See oli šokk. Misasja!?“ kirjeldab Laura oma esimest emotsiooni.
Kompuuteruuringu tulemus muutis esimese ehmatuse veel tõsisemaks. Laura loeb digiloost küsimärgiga sõna „sarkoom“ – tugikoe kasvaja. Kopsud on metastaase täis mis täis.
Kohe alanud keemiaravil olid rasked kõrvalmõjud. Laural tekkis kopsu vedelik, mida tuli korduvalt eemaldada. Ajutiselt tuli hüvasti jätta ka juustega. „See oli emotsionaalselt nii raske, kui mees mul juuksed maha ajas,“ nendib Laura. Keemiaravile järgnes kiiritusravi, sest metastaasid kopsus olid süvenenud.
Laura arst, kliinikumi onkoloogia vanemarst ja professor Jana Jaal pakkus pärast Euroopa kolleegidega konsulteerimist ja sarnaste juhukirjelduste uurimist, et Laurat võiks aidata kallis, aga ka tõhus vähiravim Keytruda.
Selle ravimi ostmist rahastab tervisekassa küll mitme vähiliigi puhul, kuid mitte Laura diagnoosiga. Et Laura on tohtri lähedane kolleeg, leidis Jaal võimaluse katta Laura esmane ravimikulu ühest immuunraviga seotud teadusprojektist. „Teadsime, et vähiravifondi poole saame pöörduda alles siis, kui meil on ette näidata positiivsed ravitulemused,“ meenutab arst.
Ühe tilgutitäie Keytruda ligi 5000 eurost hinda pole keskmisel inimesel iial võimalik ise kinni maksta. „Olen südamest ülimalt tänulik selle abi eest! Mulle kingiti midagi palju suuremat kui ravi, mulle kingiti lootust ja elu,“ ütleb Laura oma kolleegi kohta.
Laura taotleb ravimi ostmiseks abi vähiravifondilt Kingitud Elu ja saab annetajate toel Keytrudat kahe aasta jooksul kokku 33 korda, seega umbes 165 000 euro eest. Tulemus on seda väärt, sest tänavu naistepäeval sai Laura parima võimaliku kingi: järjekordne uuring näitas, et vähi metastaasid on kopsudest täielikult kadunud ja kasvaja kaenla all lubjastunud. Laura elu asemel sai läbi hoopis vähiravi ja ta saab jääda jälgimisele.
Laura lugu on õnnelik lugu. Muidugi on ka patsiente, kellel üks või teine tõhusaks hinnatud ravi loodetud tulemust ei anna. Kuid see paneb omakorda küsima, mis on elu hind ja kas uutele ravimitele võimaluse andmine peaks ikka olema annetajate, mitte riigi õlul.
Doktor Jaal unistab Laura loo näitel süsteemist, kus ravimit proovitakse teatud perioodil tootja kulul ning positiivse ravivastuse korral võtab rahastamise üle tervisekassa. Sellist skeemi kasutatakse aga seni vähe, kuna tootjad sellest tervisekassa esindaja sõnul ei vaimustu.
Väike Eesti turg
Uued innovaatilised ravimid on röögatult kallid. Hinnaläbirääkimised tootja ja valitsuse – Eestis tervisekassa töötajate – vahel kestavad kuid, kohati lausa aastaid. Ja võivad lõpuks ikkagi luhtuda.
Kuna Eesti turg on pisike, tuleb rikas ravimitootja vaese Eesti uksele koputama alles kuid või isegi aastaid pärast Euroopas müügiloa saamist. Jõukad suurriigid saavad ravimid aga kiiresti oma rahvale kasutada.
Riik ei saa nii-öelda tühja koha pealt hakata ühtki ravimit soodusravimina hüvitama – selleks on vaja ravimitootja taotlust ja hinnakokkulepet. Haiglaravimite puhul saavad ravimi kompenseerimist tootjate kõrval taotleda ka arstid. See tähendab neile lisakoormust ja hulka paberimajandust.
Pärast Euroopas müügiloa saamist kulus ravimitootjal aastatel 2021–2023 Eesti tervisekassa jutule jõudmiseks keskmiselt 680 päeva ehk ligi kaks aastat. Seejuures pole arvestatud paari ravimit, mille puhul jõudis tootja oma taotlusega Eestisse lausa tuhandeid päevi müügiloa saamise järel.
Pole tavatu, et koputust meie uksele ei saabugi, mis jätab Eesti patsiendid kaasaegseimast ravist ilma ja lootma peab heategevusele. Saksamaal näiteks on uued ravimid soodusnimekirjas pea kohe pärast müügiloa saamist ja läbirääkimised toimuvad alles hiljem, kui on juba tekkinud ka esmane tagasiside ravimi vajadusele ja toimimisele.
Karm matemaatika
Kui palju on Eesti valmis üldse mõne uue ravimi eest maksma? Lühike vastus on, et see sõltub. Sõltub nimelt sellest, kui palju ja kui kvaliteetseid elukuid või -aastaid suudab ravim olemasolevate lahendustega võrreldes pakkuda.
Selline matemaatika ei lähtu aga kunagi konkreetsest patsiendist, vaid uuringute keskmisest. Nii võib tervisekassa jõuda järeldusele, et ravim selle eest küsitavat hinda ei vääri, samas on olemas konkreetsed Marid ja Jürid, kelle elu just see ravim võiks muuta või koguni päästa. Karm matemaatika ja parata pole justkui midagi.
Sellise matemaatilise keskmise müüri taga seisis möödunud aasta hakul 55aastane kahekordne vanaema, omaaegse laulja Kalmer Tennosaare tütar Kadri Tennosaar. Tema olukord oli keeruline: rinnavähi raviks oli läbitud operatsioon, kiiritusravi ja neli erinevat keemiaravi. Rinnavähk oli aga ravi kiuste arenenud neljandasse staadiumisse ja kopsud täis metastaase. „Kujutage ette vihmapiisku – need on igal pool laiali, tihedalt, eri suuruses, aga väikesed, opereerimine pole võimalik,“ kirjeldab Kadri. Tema toonane raviarst tõstis käed: oleme kõike proovinud.
Ummikusse jõudnud ravile järgnevas arstide konsiiliumis istus aga Kadri õnneks ka onkoloog Tõnis Metsaots. Ta rääkis naisele esimest korda uuest ravimist nimega Enhertu, mida tervisekassa veel ei rahasta, aga mis peaks Kadri ravimiseks hästi sobima.
Vähiravifondi Kingitud Elu abil on Kadri nüüdseks Enhertuga ravi saanud veidi üle aasta ja toimunud on sõnaga öeldes ime: „Minu tänavusel sünnipäeval 19. märtsil oli viimane kompuuteruuring ja hiljem sain teada, et vähikoldeid ei ole kopsudes enam üldse, on vaid armid. Ma ise loen seda küll imeks.“ Ravi kõrvalmõjuna tuleb Kadril küll praegu hakkama saada jõuetusega, kuid nagu ta ise ütleb - kui on valida, kas ravim võtab jõu või haigus elu, siis võtku pealegi jõud.
Kadri jätkab esialgu veel mõnda aega ravi, kuid juba võib öelda, et lootusetus on asendunud täiesti uue olukorraga. Ta teab, et Enhertu pole siiski imeravim kõigi jaoks, on ka neid, kellel see ei toimi – nii nagu iga ravimiga. Aga kui Kadri poleks saanud Enhertut proovida? Seda stsenaariumit me õnneks ei tea, sest vähiravifond on leidnud võimaluse tasuda Kadri ravi eest suurusjärgus 100 000 eurot.
Tervisekassa räägib samal ajal Enhertu hinna üle läbi juba kolmandat aastat. Ootaja aeg on alati pikk, ent vähihaigel teatavasti polegi aega oodata.
Palju maksab eluaasta?
Üks võimalus uute ravimite kättesaadavust parandada oleks muidugi lihtsalt rohkem maksta. Riiklikult on kehtestatud maksimaalsed hinnad, mida maksumaksja rahakotist ollakse valmis ühe kvaliteetse eluaasta (edaspidi QALY) eest maksma. See tähendab, et tervisekassa hindab nii täiendavat eluiga kui ka selle kvaliteeti.
Üks võimalus uute ravimite kättesaadavust parandada oleks muidugi lihtsalt rohkem maksta.
Eesti on kehtestanud ühe QALY maksimaalseks hinnaks 20 000 eurot ja elulõpuravimite puhul 40 000 eurot. Harvikhaiguste puhul peaks ravi maksumus patsiendi kohta jääma aastas alla 100 000, äärmuslikul juhul on riik valmis maksma kuni 300 000 eurot.
Need hinnalaed on aga paika pandud lausa 13 aastat tagasi. 2011. aastast on Eesti majandus aga rohkem kui kahekordistunud, samuti on topelt suuremaks kasvanud palgad ja ka tervisekassa eelarve. Ka inflatsiooni arvestades on nende summade ostujõud drastiliselt vähenenud – hinnad on vahepeal tõusnud 64%. Toonane 40 000 eurot tähendaks täna 65 000.
Tervisekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonna juht Erki Laidmäe, kes on ühtlasi ravimite hinnaläbirääkimistes Eesti poolelt nn lõpuboss, ei näe probleemi, et ühe QALY maksimaalne hind on enam kui kümnendi samal tasemel püsinud.
Ta selgitab, et QALY hind ei tähenda ravimi hinda. Kui tootja suudab välja töötada alternatiividega võrreldes eriti hea ravimi, saab ta ka kõrgemat hinda küsida. „Tootjatel on võimalik rohkem teenida, kui nad teevad meile ravimeid, mis annavad hästi palju tervisekasu või siis põhjustavad suhteliselt vähe lisakulu ehk aitavad ära hoida ka järjest kallimaks muutuvat haiglaravi,“ sõnab ta.
Tervisekassa: hindades on liialt kasumit
Laidmäe sõnul ei peaks QALY maksimaalset hinda kergitama ka seetõttu, et ravimite hinnas on liiga palju kasumit juba praegu. „Miks peaksime soovima neile veel kasumit juurde anda? See ei peaks meie riigi eesmärk olema,“ teatab ta. „Jätkuvalt tuleb nõuda mõistlikke hindu!“ on Laidmäe veendunud.
Ravimitööstuse tegevuskasumeid on võrreldud heal järjel pangandussektoriga. Suuremate ravimihiidude tegevuskasumid ulatuvad keskmiselt 20% kanti käibest, aga on ka neid, kes teenivad palju rohkem. Tööstuses ei saa muud valdkonnad hiilata samaväärse kasumiga.
Laidmäe nendib, et tervisekassa on ainus, kes Eestis ravimite hindu allapoole rääkima peab. Patsiendid, arstid, ravimitootjad ja ajakirjandus samas survestavad pigem igas läbirääkimises kiire tulemuseni jõudma.
Uued ravimid jõuavad Eesti patsiendini hilja, paljud ei jõua üldse. 37 Euroopa riiki hõlmav iga-aastane ravimite kättesaadavuse uuring WAIT (uuringu tellija on Euroopa ravimitootjaid koondav lobiorganisatsioon EFPIA – EE), näitab, et Eestis on aastail 2019-2022 saanud tervisekassa soodustuse vaid 31 ravimit 167st Euroopas registreeritud uuest ravimist.
Võrdluseks – enam-vähem sama jõukates Portugalis ja Sloveenias on patsientidele kättesaadavad vastavalt 83 ja 70 uut ravimit.
Põhjus on tervisekassa hindamiskriteeriumides ja kulutõhususe lävendis, mille järgi justkui poleks Eestile neid ravimeid sellise hinnaga vaja: nende arvutuste järgi ei ole saadav kasu piisav, et ravimeid hüvitada. Sellega ei saa kuidagi nõustuda. Selline suhtumine paneb Eesti patsientide ravivõimalused märgatavalt kehvemasse seisu kui teistes riikides.
Ka soodusravimi taotluste menetlusaeg on Eestis väga pikk. Tänased hindamiskriteeriumid on üle kümne aasta uuendamata. Vananenud kriteeriumide järgi ei saa tänapäevaseid ravimeid hinnata.
Pole põhjust arvata, et ravimitootjad hinnastaksid Eesti jaoks ravimeid kallimalt kui teistes Euroopa riikides. Peamine põhjus siinses kehvas ravimite kättesaadavuses on ajale jalgu jäänud kulutõhususe lävend.
Ravimi arendus on suure riski ja suurte kuludega. Aeg, mis kulub uue ravimi arenduseks, ei ole avalikkusele näha, samuti jääb enamjaolt märkamata aastatepikkune kliiniliste uuringute periood. Ei saa öelda, et ravimifirmade kasumid erineksid oluliselt teistest ettevõtluse valdkondadest, küll aga erineb ravimitootmine oluliselt selle poolest, et väga suures mahus investeeritakse just teadus- ja arendustegevustesse.
Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkoloogid Tõnis Metsaots ja Kadri Putnik ütlevad, et võrreldes jõukama Euroopaga on meil ravimid kehvemini kättesaadavad riigi maksu- ja eelarvepoliitika pärast.
„Räägime riigikaitse maksust, aga meie oleme ammu rääkinud, et vaja on suurendada tervishoiu rahastamise osakaalu SKPst,“ ütleb Putnik. „Tervisekassa saab tegutseda vaid etteantud eelarve piires ning oleks naiivne arvata, et vaid vähihaiged vajavad lisaraha.“
Metsaots lisab, et kuni pole ühiskondlikku kokkulepet panustada näiteks vähiravisse rohkem raha, saavad patsiendid teatud uute ravimite kasutamiseks loota vaid heategevusele või oma rahakotile.
Kui palju raha juurde vaja oleks? Vähiravifondi Kingitud Elu asutaja Toivo Tänavsuu sõnul väideti kunagi, et kogu uue vähiravi võimaldamiseks oleks vaja aastas 30–40 lisamiljonit. Kingitud Elu aastane maht on kümme korda väiksem ehk 3–4 miljonit. Aga üksikute eranditega on fond abistanud kõiki taotlejaid. Tänavsuu sõnul hindavad arstid kaalutletult ja tõenduspõhiselt, kas taotleda rahastust mõne uue ravimi kasutamiseks.
Heategevus lapib auke
Igatahes ei saa vähemalt praeguses olukorras uue innovaatilise ravi rahastamisel üle ega ümber heategevuse rollist. Eesti üks tuntumaid heategevuslikke fonde on juba korduvalt mainitud vähiravifond Kingitud Elu. Fondi tegevuse jooksul on avalikkusele jutustatud üksjagu nii rõõmsa kui ka kurva lõpuga lugusid vähi ravimisest kallite rohtudega, mida inimesed heategevuseta kuidagi endale lubada ei saaks. Esmakordselt näitame, milliseid konkreetseid ravimeid vähiravifond enim ostab, ja uurime, miks pole neid fondi hittravimeid kinni maksnud tervisekassa.
Kokku ostis fond mullu vähiravimeid ligi 3,6 miljoni euro eest, millest 10 enim ostetud ravimi kulu moodustas ülekaaluka enamuse – 75 protsenti.
Ravimid (sulgudes toimeaine) on toodud koos neile kulutatud kogusummaga.
Kimmtrak (Tebentafusp), 638 200 eurot. Seda uut ja ülikallist ravimit ostis fond dirigendi ja muusikaõpetaja Janne Fridolini silmamelanoomi raviks. Tervisekassa menetleb ravimitootja taotlust alates 2022. aasta novembrist, kuid ütleb, et tootja poolt küsitav hind ületab vastuvõetavat taset enam kui kümnekordselt.
Keytruda (Pembrolizumab), 490 900 eurot. Ravim on küll tervisekassa kulul kättesaadav mitme vähiliigi raviks, kuid arstid soovivad seda kasutada rohkemate diagnooside puhul, kui tervisekassa rahastus seni võimaldab.
Pluvicto (Lutetium vipivotide tetraxetan), 332 200. Ravimit on kasutatud eesnäärmevähi raviks. Tervisekassa ravimit ei rahasta, kuna peab tootja küsitavat hinda üle mõistuse kõrgeks. Taotlus on menetluses juba 2019. aasta lõpust.
Cabometyx (Cabozantinib), 308 000 eurot. Tervisekassa rahastab antud ravimit ainult neeruvähi korral.
Imfinzi (Durvalumab), 284 100 eurot. Teatud tüüpi kopsuvähi raviks on tervisekassa ravimit rahastanud, kuid arstid on pidanud ravimit vajalikuks ka väljaspool seda rahastust.
Opdivo (Nivolumab), 215 100 eurot. Ravim on küll tervisekassa kulul kättesaadav mitme vähiliigi raviks, kuid arstid soovivad seda kasutada rohkemate diagnooside puhul.
Enhertu (Trastuzumab deruxtecan), 176 200 eurot. Tervisekassa menetleb ravimitootja taotlust 2021. aasta lõpust ja ütleb, et ravimi hind peab veel langema, läbirääkimised käivad.
Yondelis (Trabectedin), 100 000 eurot. Keegi pole seni tervisekassale ravimi kompenseerimise taotlust esitanud.
Lynparza (Olaparib), 61 600 eurot. Tervisekassa rahastab ravimit munasarjavähi raviks, läbirääkimised käivad paari uue vähipaikme osas.
Poteligeo (Mogamulizumab), 57 200 eurot. Alates tänavu aprillist on ravim tervisekassa poolt rahastatav.
Nagu näha, on vähiravifondi TIPP-10 ostude hulgas nii selliseid ravimeid, mille hankimiseks on tervisekassa pikalt ja seni tulutult läbirääkimisi pidanud, kui ka neid, mida tervisekassa küll rahastab, aga üksnes teatud kindlatel näidustustel. „Kindlatel näidustustel“ tähendab, et tervisekassa kompenseerib ravi kindlate vähipaikmete puhul ja kui leiab tõendamist ravimi toime mõnele täiendavale vähiliigile, tuleb läbida uus menetlus tervisekassa rahastuse laiendamiseks. See kõik võtab aga aega.
„Osa ravimite ostmisel oleme aidanud ehitada silla üle kuristiku kuni tervisekassa rahastuseni,“ sõnab vähiravifondi asutaja Tänavsuu. Ta peab silmas, et mõne ravi rahastamise võtab tervisekassa jooksvalt fondilt üle, sest vahepeal on varem kättesaamatu ravim siiski tervisekassa hüvitamisele jõudnud.
Vähiravifondist on Eestis kujunenud justkui tervisekindlustuse laiendus, sest üksikute põhjendatud eranditega pole fond pidanud keelduma mitte ühegi patsiendi varustamisest tõenduspõhise ja raviarsti soovitatud ravimiga, mida tervisekassa ei rahasta. Lisaks tegutseb veel hulk teisi tervisega seotud heategevusfonde ja -projekte. See võib luua mulje, et meil on ju tegelikult kõik hästi ja patsiendid saavad parima võimaliku ravi. Ent on see ikka jätkusuutlik?
„Ei, me ei peaks kunagi leppima, et mingi osa ravimitest maksab meil kinni heategevus,“ ütleb tervisekassa ravimiosakonna juht Laidmäe. „Paradoksaalsel kombel on üksjagu ravimeid, mis ei jõuagi riiklikule rahastusele, kuna heategevus maksab need juba kinni.“ Ta selgitab, et tootjal puudub huvi tervisekassaga läbi rääkida, kui keegi on juba nende nõutud hinnatasemega leppinud: „Tootja jaoks pole ju vahet, kellelt ta oma raha saab.“
Laidmäe ütleb, et tema suurim lootus on Euroopa Liidu kavandatavatel ravimite valdkonna reformidel, kus soodsa tulemuse korral võivad liikmesriigid saada õiguse nõuda ravimitootjalt läbirääkimistesse astumist rahastajaga. „Hetkel on jäetud liiga suur otsustusõigus ravimitootjatele ja nad võivadki rahulikult paar aastat oodata, enne kui suvatsevad meiega kokkulepet otsima tulla. Oma väikese turuga me ju neile niikuinii atraktiivseks ei muutu ja seega on teatava sunni kasutamine minu hinnangul vältimatu,“ sõnab ta.
Paradoksaalsel kombel on üksjagu ravimeid, mis ei jõuagi riiklikule rahastusele, kuna heategevus maksab need juba kinni.
Euroopa Liidu ravimialast regulatsiooni uuendati viimati põhjalikumalt paarkümmend aastat tagasi. Ravimite kättesaadavuse kontekstis on oluline, et ravimitootjatele plaanitakse luua astmeline stiimulite süsteem – kahe aasta jooksul alates müügiloa saamisest ravimi kõigi liikmesriikide turgudele viimise eest saab tootja juurde lisaaega ravimi monopoolse turuseisundi pikendamiseks.
Reformi elluviimine võtab aga aega ja lõplik tulemus selgub teadmata tulevikus. Ravimitootjate liidu juhatuse liige Tapfer ütleb, et ka tootjad on sellise süsteemi poolt, sest soovivad oma ravimid kättesaadavaks teha võimalikult kiiresti ja kõikides Euroopa riikides.
Laidmäe tervisekassast nendib, et kaks aastat oleks küll endiselt liiga pikk aeg, kuid oleks siiski edasiminek, sest osasid taotlusi ei saa Eesti ka viie-kuue aasta jooksul või üldse mitte.
