Roche Eesti tegevjuht Kadri Mägi-Lehtsi.

Ravimite teema on õnneks palju laiem kui Eestis täna aktuaalses uudisvoos arutluse all. Õnneks seetõttu, et ravimite puhul me ei räägi täna enam ainult valu või haigust peatavast molekulist, mida apteegist raha vastu vahetada, vaid ka elukvaliteedist, elu päästmisest, operatsioonide vähenemisest, haiglas viibimise aja lühenemisest, arstivisiitide vähenemisest ning tegelikult ka mugavusest. Ravimite kasutamise ja müümise eeldus on see, et meil on olemas ravimid. See tähendab, et on vaja ka neid, kes neid arendavad ja toodavad.

Alustame tulevikust. Eestis oleme harjunud rääkima personaalmeditsiinist läbi Geenivaramu prisma. Paraku on see täna teadus-arendus, mida saab kasutada kaugemas tulevikus, andes inimestele teada, milliste haiguste riskid neid kaasasündinud geenide alusel olemas on, ning lootuses, et teadlik inimene käitub riske arvestades (täna piloteeritakse perekondliku hüperkolesteroleemia ja rinnavähi tekkeriski juurutamist tervishoiusüsteemi).

Personaalmeditsiini mõiste on aga oluliselt laiem ja sisaldab lisaks ennustusele ja ennetamisele ka diagnostikat ja ravi. Maailmas mõistetakse personaalmeditsiini ka kui võimalust ravida inimest täppisdiagnoosi alusel suunatud raviga. Onkoloogias näiteks võimaldab täppisdiagnostika määrata geenimuutusi kasvajakoes ning vastavalt mutatsiooni(de)le leida patsiendile konkreetne sihtmärkavi. Täppisdiagnostika ja -ravi kasutuselevõtmiseks tuleb muuta nii mõtteviisi kui ka ravi rahastamist, selmet kasutada keskmise haige jaoks väljatöötatud ravijuhiseid ning katsetada, kas see konkreetsele inimesele sobib ja kui ei sobi, siis vastavalt juhistele katsetada järgmist.

Veelgi enam, vaadates tulevikku – elanikkond vananeb ja teadus areneb ning vajadus tervishoiu järele aina kasvab. Viimane aeg on hakata tegelema väärtuspõhise ehk patsiendikeskseid tervisemõõdikuid haldava tervishoiusüsteemiga. Selle asemel et mõõta, kui palju maksab keskmine ravijuht, on märksa olulisem kui palju tervem inimene tervishoiusüsteemist välja tuleb ja kui palju paremini ta oma eluga hakkama saab. Need on küsimused, millele peab täna otsa vaatama, et leida homme lahendused. Seda saab edukalt teha vaid siis, kui kõik meditsiini osapooled on kaasatud, sealhulgas ka ravimisektor. Paraku on nii, et mida enam on vanemaealisi, seda enam on ka kroonilisi haigusi ja mida enam on kroonilisi haigusi, seda enam on inimese elukvaliteedis oluline lisaks liikumisele ja taastusravile ka ravimite kättesaadavus.

Millega ikkagi tegeleb ravimi müügiloa hoidja?


Esmalt tuleks aru saada, kes on kes. Ravimi müügiloa hoidja tegeleb ravimite arenduse ja intellektuaalse omandi, kaubamärgi ning ka mitmesuguste muude juriidiliste teemadega. Müügiloa hoidja on küll sageli ka sama ravimi tootja, aga ei pruugi. Ka võib müügiloa hoidjal olla mitu tootjat ühele samale ravimile. Kuna enamasti müügiloa hoidja ja tootja kattuvad, siis üldistataksegi nii arendus- kui tootmistegevuse läbiviijaks ravimitootja. Ravimi müüjateks on aga enamasti tootjatest sõltumatud hulgimüüjad, kes transpordivad ravimeid nii piiriüleselt kui ka viivad igas riigis ravikarbid nii haigla- kui jaeapteeki, kust patsient need retsepti alusel saab lunastada.

Iga ravim saab aga ikkagi alguse müügiloa hoidja poolsest arendustegevusest. Ja kaasaegne ravimi väljatöötamine liigub personaalmeditsiini suunas: mitte kunagi varem pole olnud nii palju molekule arenduses kui täna – kokku ligi 7000. See tähendab, et korraga töötatakse üle maailma 7000 võimaliku uue molekuliga – kõik need ei vii geniaalsete maailmapäästvate ravimiteni, aga väike osa jõuab. Ja see väike osa muudab maailma.

Ka mul ei ole vastust küsimusele, miks peaks Eestis olema hinnad madalamad kui Leedus, Sloveenias või Portugalis.

Ühe ravimi loomine on siiani võtnud aega keskmiselt 12 aastat, sest peale akadeemilisi ja laborikatseid läbivad ravimid veel ka väga ulatuslikud kliinilised uuringud, alates tervest vabatahtlikest (I faas) kuni rahvusvaheliste topeltpimedate rangelt kontrollitud ohutus- ja efektiivsusuuringuteni (III faas).

Uute ravimite väljatöötamisel analüüsitakse ka võimalust vähendada vajadust mõne meditsiinilise protseduuri, operatsiooni või haiglaravi järele. Otsitakse võimalusi, mis aitavad patsientide elu mugavamaks teha ja ka ravirahastajatele kokkuhoidu leida, seda eelkõige kaudsete kulude arvelt. Näiteks kui võrdleme tabletivõtmist kodus või veenisisese süsti tegemist haiglas, on ilmne vahe haigele nii aja kui mugavuse osas, kuigi ravi toime võib olla täiesti võrdne, erinevus on vaid manustamise viisis. Ja kõige selle kõrval on muidugi iga ravimitootja eesmärk ka püsiva käibe tagamine, et kindlustada firmale ja aktsionäridele jätkusuutlik toimimine.

Kuigi ravimitööstus on konservatiivne, siiski toimuvad ka siin muudatused. Rahvusvahelised kliinilised uuringud hakkavad liikuma Euroopast ära sinna, kus on rohkem patsiente ja kiiremad protsessid. Kui Eestis on täna veel mõningane konkurentsieelis, sest meil menetletakse kliiniliste uuringute taotlusi väga lühikese ajaga, 30 päeva jooksul, ent uue EL direktiivi jõustumise järgselt hakatakse kõikides Euroopa riikides nii menetlema ja meie edumaa ainuüksi Euroopa siseselt kaob. Veelgi enam – uut tüüpi uuringutes kasutatakse n-ö päriselu andmeid, ehk siis selle asemel, et värvata eraldi kindlate kriteeriumite alusel uuringusse võrdlusgrupp haigeid, analüüsitakse andmeid elektrooniliste sisendite alusel haiguslugudest. Vajadus taoliste uuringute järele tuleneb ühelt poolt sellest, et sihtmärgistatud ravimeid vajavaid patsiente on üle maailma vähe (Eestis võib olla ainult 1–5) ja teisalt ka sellest, et viia ravimiarenduse maksumust väiksemaks, mis võimaldab omakorda hiljem neid ravimeid ka taskukohasema hinnaga müüa.

Kuidas see kõik Eestiga seotud on?


Paraku hakkame jääma ääremaaks. Et olla konkurentsivõimeline ka tulevikus, on meil vaja andmeid, kiiresti ja kvaliteetselt töödeldavaid elektroonilisi terviseandmeid. Jah, meil on olemas iga patsiendi e-lugu, aga paraku on sealsed andmed kasutatavad vaid üksikinimese jaoks, aga teadusuuringute ja/või üldistuste tegemiseks automatiseeritud kujul andmeid kasutada ei saa. Tänapäeval vajavad ravimitootjad isikustamata patsiendigruppide terviseandmeid kogu ravimi elutsükli jooksul, mitte üksnes arendustegevuseks, vaid ka näiteks juhul, kui ravim ei avalda oma eeldatavat toimet, siis rahastaja ei peaks selle eest ka maksma. E-terviseandmete väärtusest on enamik Euroopa riike aru saanud ja paljudel on olemas väga põhjalikud haigusregistrid. Täna on küsimus selles, kes arendab ja paneb e-andmed omavahel suhtlema, see saab ka konkurentsi eelise. Eestil on olemas veel võimalus saada reaalselt toimivaks e-tervishoiu riigiks ning müüt e-Eestist tervishoius muuta tegelikkuseks.

Meil puudub oma ravimitööstus ja kui ka peaks meie teadlaste abil kasvõi üksainus molekul ravimiks jõudma, siis ikkagi jääme sõltuma rahvusvahelistest ravimihiidudest. Ja ometigi on Eesti haigetel vajadus saada uudseid ravimeid, sest haigused ei küsi rahvust ega usutunnistust. Keeruline on olukord eriti siis, kui uudsed ravimid on tõsise/haruldase/seni ravimatu haigusega jaoks olemas. Siin saab olla ainult üks lahendus – koostöös. Tootja, rahastaja ja arstkonna koostöös.

Viimastel aastatel on haigekassa ravimiosakonna suhtlusstiil ja valmisolek uute lahenduste leidmiseks soodusravimite taotlusprotsessis muutunud konstruktiivsemaks ja läbirääkimiste ajad on läinud lühemaks. Teeb rõõmu, et enamustel juhtudel otsitaksegi lahendusi, kuidas konkreetsed ravimid Eesti patsiendile kättesaadavaks teha. Eestis on juba kasutusel kulujagamise kokkulepped, kus uute ravimite korral ravimitootja tasub erineval moel osa ravikuludest. Kummaline on aga see, et kui minnakse avalikkuse ette, on ravimitootja ikka „riigivaenlane,“ kes toob maale „ainult kalleid ravimeid“. Kuigi lahendused ravimite kättesaadavaks muutmisel on ju leitud koostöös. Kui siiski läbirääkimised ei suju ja/või ravimit hinnatakse Eesti jaoks liiga kulukaks, on haigetel olemas n-ö viimane „õlekõrs“ annetusfondide näol.

Sageli küsitakse, miks on vajalik haigekassa ja tootja vaheliste kulujagamislepete konfidentsiaalsus – justkui tahaks tootja midagi varjata. Põhjus on lihtne: Euroopas liigub kaup vabalt, olgu selleks paar sokke või karp ravimeid. Kaup liigub sinna, kus liigutaja saab rohkem raha, aga meie ostujõud on madalam kui prantslastel või sakslastel. Teisisõnu, kui ravimitootja saab pakkuda Eesti jaoks madalamat hinda, siis on oht, et ravim viiakse Eestist välja ja meile jäävad vaid tühjad pihud.

Ka on üle Euroopa levinud hindade refereerimise süsteem ehk teisisõnu iga riik tahab enda jaoks madalaimat hinda, kuigi riikide majandusvõimekus on erinev. Eesti Haigekassa suutlikkus hindasid läbi rääkida on superhea ning ka seadus kohustab ravimitootjat hoidma Eesti hindasid Läti ja Leeduga samal tasemel või allpool. Sellega saavutab Haigekassa Eestis nii patsiendi kui ka maksumaksja jaoks väga head hinnad. Ravimitootja Eesti esinduse jaoks on sageli keeruline partner emaettevõte, kellele jääb selgusetuks, miks Eesti peaks saama Euroopa kõige madalama hinna, kuigi meie majandus ei ole vilets. Ka mul ei ole vastust küsimusele, miks peaks Eestis olema hinnad madalamad kui Leedus, Sloveenias või Portugalis. Loogiline on, et võrdleme riike majandusliku võimekuse alusel ja vastavalt peaksid ka ravimite võrdse hinnastamise korral olema rohtude kättesaadavus neis riikides olema samaväärne. Kahjuks on Eesti täna teistest riikidest maha jäänud. Niisiis, tänases seisus on hinnalepe konfidentsiaalsus eelkõige iga riigi patsientide ja maksumaksja huvides, et ravimid oleksid kohapeal olemas.

Täiesti omaette teema on ravimite tarnehäired. Viimaste nädalate valguses on tegemist justkui plahvatusliku probleemiga. Tegelikult on see teema küpsenud juba aastaid. Ja ühte lahendust siin ei ole. Esmalt oleks vaja konkreetsete juhtude alusel sisulist analüüsi, millest need raskused tingitud on: alates sellest, kas meil on üldse Eestis olemas tarnehäiretega firmade esindus, kes ja mil moel planeerib neid raskustes olevate ravimite toomist Eestisse, kas meil on olemas hädavajalike ravimite nimekiri ja kriisi ning kommunikatsiooniplaan, kui häired tekivad. Küsimusi on rohkelt ja lootus ka, et Sotsiaalministeerium hakkab teemaga aktiivselt tegelema.