Millist psühhoteraapiameetodit valida?
On ilmselge, et terapeudi isiklikud eelistused pole kõige mõistlikum ravimeetodi valikukriteerium. Põhjuseid probleemide tekkimiseks on siinkohal mitmeid. Esiteks patsiendid ei parane, nende häire võib seeläbi hoopis säilida või süveneda. Teiseks on patsiendil alati õigus (psühhoterapeudil ka kohustus teavitada) küsida, kust spetsialist teab, et just see meetod võiks tema probleemi puhul aidata. Kolmandaks pole meil Eestis veel juhtumeid, kus mõni psühhoterapeut oleks vale meetodi kohaldamise pärast kohtusse kaevatud. Neljandaks tahab ka riiklik ravikindlustussüsteem ravirahade jaotamisel teada, milliseid meetodeid psühhoterapeudid kasutavad, et nappe summasid objektiivselt kulutada. Ilmselgelt oodatakse psühhoterapeutidelt siinkohal raviefektiivsusele, mitte väljaõppele viitamist.
Milliseid psühhoteraapiameetodeid siis valida?
Teaduslikult tõestatud efektiivsusega psühhoteraapiameetodid
Pole olemas teraapiameetodit, mis oleks efektiivne kõigi psüühika- ja käitumishäirete ravis. Meetod on efektiivne siis, kui tema efektiivsus on tõestatud konkreetse psüühika- ja käitumishäire ravis.
Ameerika Psühholoogide Assotsiatsioon moodustas 1993. aastal töögrupi (The Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, edaspidi töögrupp), mille ülesandeks sai teaduslikult tõestatud efektiivsusega teraapiameetodite defineerimine ning selle teadmise levitamine. Töögruppi kuulusid erinevate psühhoteraapiakoolkondade (psühhodünaamilised, interpersonaalsed, kognitiiv-käitumuslikud lähenemised jne) esindajad. Juba 1995. aastal avaldas töögrupp esmakordselt ka kriteeriumid, millele peavad vastama uuringud teraapiameetodi efektiivsuse hindamisel (vt tabel 1). Kriteeriumid võeti üle Toidu ja Ravimite Administratsioonilt (Food and Drug Administration).
Samal aastal defineeriti ka esimesed teaduslikult tõestatud efektiivsusega psühhoteraapiameetodid. Hetkel on teaduslikult tõestatud või tõenäoliselt efektiivseid psühhoteraapiameetodid olemas kõigi sagedasemate psüühika- ja käitumishäirete raviks (vt tabel 2).
Nõuded meetodi efektiivsusele
Nõuded psühhoteraapiameetodi efektiivsusuuringutele on ilmselgelt väga karmid.
Esiteks peab ravimeetodi efektiivsus olema demonstreeritud uurimustega, millest saab järeldada, et kasulik muutus tuleneb teraapiameetodi efektist, mitte aja möödumisest, psühholoogilise hindamise protseduurist, isiku ootusest muutuse kohta või tähelepanu saamise tagajärjel. Kõige sagedamini kasutatakse selleks nn juhuslikult valitud kliinilisi katseid (randomized clinical trials), kus patsiendid on juhuslikult määratud huvipakkuvale ravile ning ühte või enamasse v õrdlustingimusse. Teiseks võimaluseks on kontrollitud üksikjuhtumitel baseeruvate analüüside läbiviimine. Efektiivseks saab teraapiameetodi lugeda vaid siis, kui uuriva meeskonna mõjud on kõrvaldatud efektiivsusuuringu läbiviimisega vähemalt kahe erineva uurimisgrupi poolt. Seega on võimalik vastata küsimusele, kas teraapiameetod ka tõeliselt töötab vaid siis, kui teraapiat saanuid võrrelda kontrollgrupiga, kellel viiakse läbi vaid hindamisprotseduurid ega kohaldata aktiivset teraapiat. Mida rohkem on kordusuuringuid, seda suurema tõenäosusega saab viimast väita.
Isikud valitakse uuringusse tavaliselt struktureeritud diagnostilise intervjuu põhjal, mis aitab kõige selgemalt defineerida seda probleemi, mille puhul teraapiameetodi efektiivsust planeeritakse uurida.
Kuna mõõdetakse teraapiameetodi efektiivsust spetsiifilise probleemi (kindla psüühika- ja käitumishäire) korral, siis peavad tulemuste hindamise meetodid (testid, küsimustikud, intervjuud jms) hõlmama kõiki selle olulisi dimensioone.
Efektiivsusuuringu korratavuse mõttes on oluline täpselt kirjeldada teraapia protseduuri, kasutades selleks ravimanuaali, kus tehnikad ja strateegiad kirjeldatud.
Ainult manuaalide olemasolu pole aga tehnika rakendamiseks küllaldane. Oluline on selgitada, kas uuringus kasutatud ravimeetod viidi läbi adekvaatselt. Kindel sekkumine võib jääda tulemusteta mitte efektiivsuse puudumise pärast, vaid seetõttu, et see oli halvasti läbi viidud.
Kuna kliendid on erinevad, siis arusaadavalt alluvad nad ka ravile erinevalt. Teraapiameetodit mõjutavate omaduste (kliendi vastupanu, impulsiivsus, madal sotsiaalsus jne) valdkonnas on algatatud hulk uurimusi isiku ja teraapia koosmõju kohta.
Järeldused on teaduse kasuks
Arusaadavalt on mainitud loetelu ning selle koostamise põhimõtted saanud kriitika osaliseks ja seda ennekõike teraapiakoolkondade esindajate poolt, kelle meetodid loetellu ei kuulu.
Kriitikud rõhutavad erinevaid aspekte alates sellest, et kriteeriumid on koostatud teatud teraapiameetodeid eelistavalt kuni selleni välja, et terapeudilise suhte mõju on liiga vähe arvestatud. Vaatamata kriitikale on ravimeetodi valikul teaduspõhisusest siiski loogiline lähtuda või õigemini, millest siis veel lähtuda. Teaduslikult tõestatud efektiivsusega teraapiameetodite loetelu aitab meil praktikutena teha õigemaid ravivalikuid, tervishoiuasutusel arendada kliinilise riski juhtimise metoodikat, teenuse eest tasujatel teha otsuseid ravi rahastamisel ning patsiendil valida endale sobivaim ravimeetod. Mujal maailmas jälgitakse väga hoolega, et rakenduspsühholoogia doktori ja internatuuriprogrammides oleks treeningutel empiiriliselt toetatud teraapiameetodite kohta kindel koht. Meie oma kliiniliste psühholoogide, psühhoterapeutide kutsestandard rõhutab kontrollitud efektiivsusega meetodite tundmist oma nõuetes. Teaduspõhiste sekkumiste tundmine, kasutamine ning küsimine aitab kindlasti tõsta nii kliinilise psühholoogia ja psühhoteraapia mainet tervikuna.
Ja mis peamine, nende kasutamisest paranevad patsiendid!
Kriteeriumid teadusuuringutele psühhoteraapiameetodi efektiivsuse hindamisel
Teaduslikult tõestatud ravimeetodid (Well Established Treatments)
I. Vähemalt kaks erinevate uurimisgruppide poolt läbi viidud eksperimentaalset kliinilist uurimust demonstreerivad selle ravi efektiivsust alljärgnevalt:
A. ravimeetod annab parema tulemuse kui medikamentoosne ravi, platseebo või mõni muu ravimeetod;
B. ravi peab olema võrdne juba olemasoleva teaduslikult tõestatud ravimeetodiga.
VÕI
II. Suur hulk üksikjuhtumite analüüse (n>9) demonstreerib ravi efektiivsust. Need eksperimendid peavad:
A. olema läbi viidud heal eksperimentaalsel tasemel;
B. on võrreldav teiste sekkumistega nagu punktis I A.
III. Eksperimendid peavad juhinduma ravimanuaalidest.
IV. Põhjalikult tuleb kirjeldada kliendi omadusi.
V. Efekti peavad demonstreerida vähemalt kaks erinevat uurijat või uurimisgruppi.
Tõenäoliselt efektiivsed ravimeetodid (Probably Efficacious Treatments)
I. Kaks eksperimenti näitavad, et ravimeetod on efektiivsem, kui kontrollgrupi tulemus
VÕI
II. üks või enam eksperimente vastavad teaduslikult tõestatud ravimeetodite kriteeriumitele I, III ja IV, kuid mitte V
VÕI
III. väike hulk üksikjuhtumite analüüse (n>3) vastavad teaduslikult tõestatud ravimeetoditele.
Patsiendile
Psühhoterapeudi vastuvõtul küsi:
Milles seisneb minu probleem, mis häire mul on?
Millist psühhoteraapiameetodit minu probleemi/häire ravis kasutatakse?
Miks kasutate just seda meetodit?
Kust Te teate, et see meetod võib aidata ka minu häire/ probleemi puhul?
Teaduslikult tõestatud efektiivsusega psühhoteraapiameetodeid kasutavad:
Tartu Ülikooli Kliinikumi Psühhiaatriakliinik
Lääne-Tallinna Keskhaigla Psühhiaatriakeskus
Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinik
Teaduslikult tõestatud ja tõenäoliselt efektiivsed* psühhoteraapiameetodid**
• Täiskasvanud:
• Depressioon
Kognitiivne teraapia (Beck jt, 1979; Dobson, 1989)
Interpersonaalne teraapia (DiMascio jt, 1979; Elkin jt 1989)
Käitumuslik psühhoteraapia (Jacobson jt, 1996)
*Sotsiaalne probleemilahendus teraapia (Nezu jt, 1986, 1989)
*Lühiajaline dünaamiline psühhoteraapia (Gallagher-Thompson jt, 1994)
• Söömishäired
Kognitiivne psühhoteraapia buliimia ravis (Fairburn jt, 1993).
*Interpersonaalne teraapia buliimia ravis (Fairburn, 1994)
• Ärevus ja stress
Kognitiiv-käitumisteraapia paanikahäire ravis (Barlow jt, 1989)
Kognitiiv-käitumisteraapia paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) ravis (Clark jt, 1994)
Paanika kontroll ja eksponeerimine (Turovsky, & Barlow, 1995)
Eksponeerimine koos reaktsiooni peatamisega obsessiiv-kompulsiivse häire ravis
(van Balkom jt, 1994)
Agorafoobia eksponeerimisravi (Trull jt, 1988)
Lihtfoobia eksponeerimisravi (Öst jt 1991)
*Sotsiaalfoobia kognitiiv-käitumisteraapia (Heimberg jt, 1990; Feske jt, 1995)
*Obsessiiv-kompulsiivse häire kognitiivne teraapia (van Oppen jt, 1995)
*Post-traumaatilise stressihäire eksponeerimisravi (Foa jt, 1991)
• Paariprobleemid
Käitumuslik paariteraapia (Azrin jt, 1980; Jacobson jt, 1985)
*Emotsioonidele keskendunud paariteraapia (James, 1991)
• Lapsed:
Vanemate treenimine lapseea käitumisprobleemide korral (Feldman jt, 1995).
Enureesi käitumisteraapia (Houts jt, 1994)
*Laste ärevuse kognitiiv-käitumisteraapia (Kendall jt, 1994)
*Käitumisteraapia noorukite depressiooni korral (Clarke jt, 1990)
*Lihtfoobia eksponeerimisravi (Menzies jt, 1993)
**Teaduslikult tõestatud ning tõenäoliselt efektiivsete teraapiameetodite täieliku loetelu leiad aadressilt: www.apa.org/divisions/div12/cppi.html
• Teaduslikult tõestatud efektiivsusega psühhoteraapiameetodeid kasutatavad näiteks:
Psühhiaatria ja Psühhoteraapia Keskuse SENSUS Tallinna ning Pärnu keskus
Tartu Ülikooli Kliinikumi Psühhiaatriakliinik
SA Tallinna Latsehaigla Psühhiaatriateenistus
Lääne-Tallinna Keskhaigla Psühhiaatriakeskus
Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinik
EGU Erapraksis
Tartu Noorte Nõustamiskeskus
Kliiniline psühholoog Inge Asi Rakveres
jne
