Ravi veel sündimata lastele
Milline on vanim ravivõte, mida tänini kasutatakse?
Loote välimine pööramine, mida on kirjeldatud juba mitusada aastat tagasi. Kui laps on pea alaspidi, siis on tal kergem sündida. Kui laps on emakas tuharseisus, siis haarad käega läbi kõhuseina lapsest kinni ja lükkad, kuni ta teeb pöörde ja jääb pea alaspidi. Seda tehakse umbes kuu aega või paar nädalat enne sünnitust. Ühe minutiga on selge, kas laps keerab või ei keera. Rohkem kui pooltel kordadel see õnnestub ning enamik lapsi jääb pea alaspidi.
Kui pööramine ei õnnestu, kas siis tehakse seda teist ja kolmandatki korda?
Tavaliselt mitte. Viimasel ajal oleme teinud keisrilõike, kui laps on tuharseisus.
Ravi järgmine samm on lootevee uuring. Ajad läbi kõhuseina nõela emakasse, et saada lootevett ja sellest rakke, mida uurida.
Milliseid haigusi lootevee uuring näitab?
Downi sündroomi ja ka teisi, harvemini esinevaid kromosoomihaigusi. Kui peres on teada mõni pärilik haigus, näiteks lihasnõrkus või ainevahetuse häired, siis kontrollitakse ka seda. Kuna pärilikke haigusi on tuhandeid, siis lihtsalt igaks juhuks neid uuringuid ei tehta, nagunii ei jõua kõike kontrollida. Igal aastal lisandub umbes kümme uut haigust, mida saab nii diagnoosida.
Lootevee uurimine näitab ka reesuskonflikti. Selle puhul tekib loote punavereliblede lagunemise tagajärjel kollast värvi aine bilirubiin, mis värvib lootevee kollaseks. Mida kollasem, seda raskem haigus.
Reesuskonflikt saab tekkida ainult siis, kui ema on reesusnegatiivne?
Jah, kui emal on negatiivne ja isal positiivne reesus ning laps on positiivne. Näiteks kui emal on kaks negatiivset kromosoomi ning isa on heterosügootne – üks kromosoom on positiivse ja teine negatiivse reesusega –, siis on 50/50 võimalused, kas lapse reesus on negatiivne või positiivne.
Veregruppi määrates ei öelda ju kunagi, et teil on nii pluss- kui ka miinusreesus.
Jah, veregrupp tuleb ainult positiivne või negatiivne, kuid selle fenotüüp võib olla erinev. Võib olla puhas positiivne või ka heterosügootne.
Mis reesuskonflikti puhul juhtub?
Reesusfaktor on valk. Kui loote punased verelibled satuvad ema vereringesse, hakkab ema veri tootma antikehi, mis lähevad läbi platsenta loote vereringesse ja hakkavad seal võõrast valku hävitama. Lootel tekib verevaesus, mis võib lõppeda tema surmaga.
Levinuim looteravi ongi vereülekanded reesuskonflikti puhul. Eestis tekib reesuskonflikt aastas umbes 20 rasedal, neist kümmekond vajab vereülekannet.
1970. aastatel süstiti maailmas punavereliblesid lootele kõhtu, kust need siis vereringesse imendusid. Mõni arst teeb seda siiamaani. Aga loogilisem on süstida verd kohe vereringesse. Üks loote veresoon on hästi suur ja asub väljaspool keha.
Aa, nabaväät!
Jah, nabaväädis olevasse veeni peabki nõela sisse ajama. Asja teeb keeruliseks, et nabaväät on üsna peenike: raseduse alguses on läbimõõt ainult millimeeter ja 20 nädalal võibolla kolm millimeetrit.
Kas ühest korrast piisab? Või peab ühele lootele tegema kümme vereülekannet?
Sõltub antikehade hulgast. Meie rekord on vist 12 korda.
Veel 1990. aastate algul soovitati Eestis reesuskonfliktiga naistel mitte sünnitada, sest iga järgneva lapsega on konflikt hullem. Vanadest ravimeetoditest oli rohkem kahju kui kasu: näiteks kui rasedale siirdati tükk lapse isa nahka ja loodeti, et antikehad ründavad nahatükki ja jätavad lapse rahule.
Kas on veel mõni põhjus, miks lootele tehakse vereülekandeid?
Parvoviirus, mis põhjustab kehvveresust. Aga seda on harva, Eestis pole mõnel aastal ühtegi juhust.
Milliste ema haiguste ülekandumist lootele saab ennetada?
Kui ravida rasedal süüfilis välja, siis laps seda ei saa. Ja gonorröa: kui rasedal on väljaravimata gonorröa, siis tekib lapsel sündides silmapõletik. Kui seda ei ravi, võib laps jääda pimedaks.
Kõige drastilisem on HIV-positiivsete rasedate näide: kui nad ei neela tablette ja sünnitavad ise, siis haigestub iga neljas laps. Aga kui alustada ravi raseduse alguses, teha keisrilõige ja mitte anda rinda, siis haigestub sajast lapsest üks.
Kas loodet saab ravida ka ema kaudu?
Konservatiivne looteravi käibki nii, et rasedale antakse rohtu, mis imendub tema vereringesse ja läbi platsenta loote vereringesse. Näiteks antakse südamerohtu, kui loote süda lööb liiga kiiresti, mistõttu tal võib tekkida südamepuudulikkus.
Loote südame rütmihäirete puhul olen rohtu süstinud ka nabaveeni, et mitte ema rohtudega koormata. Siiamaani on see käinud nii, et hoiad ühes käes ultraheliandurit, vaatad ekraanil pilti ja selle järgi juhid teise käega nõela. Kas paned nõelaga sisse verd või rohtu; või võtad välja mingeid vedelikke, mis last ohustavad. Näiteks kui lootevett on liiga palju, siis venib emakas väga kiiresti välja ja sünnitus võib alata palju varem. Siis tõmmatakse kõhust lootevett välja.
Tänapäeval saab aga fetoskoobiga teha juba üsasiseseid operatsioone. Moodsatel fetoskoopidel on objektiiv, millega saab loodet vaadata, ja kanal, kuhu saab ajada imepeenikesed instrumendid: käärid, näpitsad, elektroodid, laserkiirt juhtiv optiline kiud. Fetoskoobi nõel on võrdlemisi jäme: poolteist või kaks millimeetrit.
Kas see on tõesti jäme?
Nõel, millega me vereülekannet teeme, on millimeetrise läbimõõduga. Ja lootevett võtame poolemillimeetrise nõelaga.
Eestis pole siiamaani fetoskoopiat tehtud. Ma ütlesin juhatajale, et kui ma tuleval aastal ka ei saa fetoskoopi, siis annan lahkumisavalduse. (Ferenc muigab. Naistekliiniku juhataja Lee Tammemäe ütleb, et fetoskoop on igatahes tema asutuse tuleva aasta soovides.)
Fetoskoopi kasutatakse ainult äärmises hädas, sest selle võrdlemisi jämeda nõela läbi kõhunaha emakasse ajamine võib põhjustada raseduse katkemist. Võibolla läheks seda vaja kahel juhtumil aastas, võibolla mitte ühelgi. Nii et kui kliinikul on vaja mingit asja, mis tuleb kasuks suuremale arvule inimestele, siis valitakse see.
Kas mingi muu riistaga ei saa emaka sees lõikusi teha?
Ei saa. Aga üldiselt püütakse looteravi asju koondada keskustesse, nii et ma võin helistada oma Saksa või Rootsi või Inglise kolleegile ja patsiendi sinna saata.
Kas olete mõne raseda välismaale fetoskoobi alla saatnud?
Siiamaani ei ole mul olnud sellist juhtumit, et peaks vahele segama.
Ükskord tahtsin Rootsi kolleegi juurde saata raseda, kelle emakas oli üks loode normaalne ja teine eluks sobimatu väärarenguga. Kuna neil oli ühine vereringe, siis ohustas haige loode ka oma õde. Haigel oli süda peaaegu olematu, ta elaski ainult terve lapse südame najal. Fetoskoobiga oleks saanud ühised veresooned kinni kõrvetada.
Kuid perel oli mingi probleem, mistõttu nad ei saanud Stockholmi minna. Lugesin siis kirjandusest, et veresoone saab kinni panna ka nii, kui süstid haige loote nabarõngasse neli-viis milliliitrit puhast piiritust. Nii juhtuski, veresoon kuivas kokku. Teine laps sai kõhus edasi kasvada ja sündis täiesti normaalsena.
Kes peale teie veel Eestis looteraviga tegeleb?
Lootevee uuringuid tehakse kolmes riiklikus ja kahes erahaiglas. Muud looteravi teeme kahekesi: mina Tallinnas ja Aivar Ehrenberg Tartus. Üks Rootsi kolleeg arvas, et meid on Eestis niigi liiga palju – kaks lootearsti pooleteise miljoni elaniku kohta. Ta ütles muidugi, et ka üks on liiga palju, saadetagu kõik patsiendid hoopis Rootsi.
Kolme lapse emaks reesuskonflikti kiuste
Esimese lapse sünnitas Merle Sööt-Morales Arredondo (25) abikaasa José kodumaal Mehhikos, kus keegi ei maininud reesuskonflikti võimalikkust. Midagi hullu õnneks ei juhtunud. „Võibolla beebi oli natuke kollasem. Arst ütles, et pange beebi päikese kätte, siis tuleb ilusam nahavärv. See oli siis Mehhiko ravi,“ ütleb Merle.
B-negatiivse veregrupiga Merle ja A-positiivne Jose kuulsid reesuskonflikti ohust, kui Merle ootas teist last. Vereülekannet vaja ei läinud, kuid vastsündinu viidi kohemaid ema juurest intensiivravi palatisse sinise lambi alla. Nimelt aitab teatud lainepikkusel sinine valgus lõhustada bilirubiini, mille liiga kõrge tase kahjustab kesknärvisüsteemi. “Beebi päevitas seal lambi all, väikesed prillid ees,“ meenutab Merle. Koju lubati laps kümme päeva hiljem.
Kolmandat last saada Merle ei kavatsenud, kuid piisas pisukesest hooletusest ja uus elu kasutas kohe juhust. Laps vajas vereülekannet neli-viis korda. „See ei ole väga valus,“ kirjeldab Merle. „Nõel oli sees ehk kümme minutit või ka vähem. Mõnikord sai arst just nõela õigesse kohta ja siis lükkas laps jalaga nõela välja ja kõik hakkas otsast peale. Aga enamik kordi läks ilusti.“
Tänu vereülekannetele sai beebi olla elu esimese ööpäeva koos emaga. Ent teisel päeval läksid lapse silmavalged kollaseks ja ta pidi ikkagi aegajalt sinise lambi all peesitama. Viis päeva hiljem oli beebi seisund juba piisavalt hea, et koju minna.
Neljandast rasedusest kavatseb Merle hoiduda. „Aga kui juhtub mingi üllatus, siis muidugi me võtame ta kahel käel vastu ja usume uuesti, et kõik läheb hästi,“ ütleb Merle. „Palvetame jumala poole ja helistame doktor Szirkole.“
José lisab: „Meie elus on olnud kaks imet. Me oleme väga õnnelikud.”
Looteravi tormiline areng
1956 – esimene looteveeuuring, et määrata pärilikke ning kromosoomihaigusi (nt Downi sündroom), tehti Hollandis. Eestis alustati lootevee uuringuid 1990. aastate algul.
1958 – Saksamaal loodi aparaat loote südamelöökide registreerimiseks.
1959 - USAs kasutati sünnitusabis ultrahelidiagnostikat.
1963 – esimene üsasisene vereülekanne lootele tehti Uus-Meremaal.
1967 – esimene loote vaatlus fetoskoobi abil. Eestis siiani fetoskoopi pole.
1975 – esimene ultraheli abiga juhitud üsasisene vereülekanne maailmas. Eestis tehti seda esimest korda 1996. aastal.
1986 – Jaapanis vaadeldi esimest korda looteid ruumilise (kolmemõõtmelise) ultraheliaparaadi all. Eestisse jõudis selline seade 2000. aastal.
Praegu – arstid uurivad muuhulgas loote geeniteraapiat: näiteks Suurbritannias uuritakse tüvirakkude siirdamist lihashaiguste raviks ning USAs vereloomerakkude siirdamist.
